催产素使用不规范、抢救不力造成新生儿脑瘫一案
【病情简介】
患者：夏某，2004年出生
医方：北京某医院
2004 年1月杨某怀孕，此后定期到北京某医院检查，各方面都正常。2004年10月19日产妇出现临产征兆，凌晨5时到北京某医院待产，入院诊断为“孕41周、 孕2产1”。夏某父亲提出剖宫产，医生认为病人为经产妇决定行产道试产，并静点催产素。16:40自然破水，羊水1度污染，胎心132次/分。17:45 胎心89次/分，羊水3度污染，给予吸氧，停用催产素。18:25杨某在产钳+侧切下娩出夏某，阿氏评分4分，清理呼吸道、胸外按压、加压给氧，5分钟阿 氏评分4分。22:10夏某被转入北京儿童医院治疗，诊断为：“新生儿胎粪吸入性肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病。”夏某出院后间断痉挛抽搐，被诊断为婴儿痉 挛症，经多家医院诊治和康复未见明显好转，不会独自坐立，不会咀嚼，需家属长期护理。
【诉讼经过】
2005年4月夏某监护人在北京提出医 疗损害赔偿诉讼，认为北京某医院对于产妇分娩方式的选择和新生儿的抢救存在过错，应承担赔偿责任。为了明确责任和伤残等级，原告提出司法鉴定申请。法院委 托北京某司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：1、通过对送检病历审阅，可以充分证明杨某属于正常妊娠，胎位及胎儿皆无异常，身体健康。医院在阴道试产不顺 利的情况下，胎心达到90/分以下，在此危急情况下应果断行剖宫产。在第二产程宫缩乏力的情况下，没有引起接产医生的重视，仍然坚持阴道试产，并使用了产 钳助娩。接产医生对病情估计不足，造成胎儿宫内窘迫。2、羊水早破可以合并宫腔感染的发生，也可以出现胎儿缺氧窒息和吸入性肺炎，最后也可以导致难产。接 产医生对羊水污染和宫内窒息表现缺乏重视，坚持阴道试产放任不良后果的发生。综上认为产妇入院及产前母婴健康，缺血缺氧性脑病是在产程过程中发生的，医院 存在过错并与损害结果存在因果关系。医院认为鉴定机构未组织听证会，未当面听取其意见，对法医鉴定结论不服，要求法院委托北京市医学会进行医疗过错鉴定。 鉴于司法鉴定结论未明确过错比例和伤残等级，法院委托医学会再次鉴定，鉴定结论为：1、北京某医院采取的阴道分娩方式和产前助产未违反产科诊疗常规。2、 催产素的使用不规范，指征不充分、无滴速记录。新生儿出生一分钟评分为4分，经抢救5分钟阿氏评分仍为4分，说明该院对新生儿窒息抢救不得力，致使新生儿 出生5分钟缺氧未纠正。该院上述医疗过错与胎儿窘迫、新生儿窒息有因果关系。3、患儿目前脑瘫（重度智力障碍、婴儿痉挛症）诊断明确。根据病历分析，脑瘫 发生的原因与胎儿窘迫、新生儿窒息有关。另外，胎儿在使用催产素短期内胎心减慢，停用催产素后胎心仍不能恢复正常，说明胎儿对缺氧忍耐能力低下，也是脑瘫 发生的原因之一。4、患儿目前脑瘫属三级伤残，医院对伤残承担60%的责任。5、患儿需要康复训练至5岁，每季度训练一次，平均每年需费用2000元人民 币。婴儿痉挛症需服药控制至不发作为止，药费每年约需3000元人民币。原告不同意医学会对康复和后续治疗费的评估意见，要求重新鉴定。针对原告异议，法 院征询北京市医学会意见，医学会再次回复：1、每年2000元康复训练费用为基本费用，指病人每季度到医院接受训练指导一次，由家长在家康复。2、患儿生 活不能自理，需要专人照顾，属于生活护理。从目前情况看可能终身护理，也可在5岁后再行评定。3、婴儿痉挛症的服药期限可考虑到5岁，以后再根据患儿情况 判赔。
法院审理认为，公民享有生命健康权，他人因过错行为致人身损害发生的，过错一方应根据过错程度对损害后果承担相应的赔偿责任。根据北京某司 法鉴定中心和医学会的报告结论证实，原告的缺血缺氧性脑病不是产前发生的，产后原告即出现呼吸快、哭声尖直、烦躁表现等，出生3小时即被儿童医院诊断为缺 氧缺血性脑病，从而可以排除产后因素造成的疾病。被告在接生中使用催产素不规范、对原告窒息所实施的抢救不得力，是原告脑瘫的原因之一。另外胎儿对缺氧的 忍耐能力低下，也是脑瘫发生的原因之一。原告三级伤残是原告自身因素和被告医疗过错共同原因所致，被告应根据其医疗过错程度对原告承担60%的赔偿责任。 原告出院后确需生活护理，护理人数可考虑两人轮换。原告经过一段时间的服药治疗及康复训练，转归的结果尚难判断，故护理费、服药费、康复训练费可暂考虑到 原告5周岁，届时仍有损失发生，可另行通过诉讼主张权利。2007年5月30日法院判决被告赔偿原告已经发生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、住院期间 护理费、交通费、残疾赔偿金、复印费和至原告五周岁时服药治疗费、康复训练费、护理费、营养费合计34万元，判决被告赔偿精神抚慰金12万元。
2009 年11月原告再次向人民法院起诉，要求北京某医院赔偿后续医疗费、干细胞移植费、康复治疗费、护理费、残疾用具费等合计2百余万元。法院委托北京某鉴定中 心对护理、后续治疗、康复治疗、营养费进行鉴定，意见为：1、北京鉴定人属于完全护理依赖、护理人数为2人、护理期限为终身护理。2、被鉴定人康复治疗约 需15万元/年，康复期限视治疗情况而定；干细胞移植费用约需7.2万元/年；双下肢矫正费用约需1.5万元；3、被鉴定人营养期建议为770日，每日 20元。法院审理认为被告应对原告合理损失承担60%的赔偿责任，对于原告新发生的医疗费予以支持，结合司法鉴定相关内容，法院按照两年一周期计算各项损 失，支持原告三个周期的康复费、护理费。2011年7月12日法院判决被告赔偿原告截止至2011年6月27日的医疗费、交通费、住院伙食补助费，以及截 止至2017年6月27日的康复治疗费、护理费、残疾用具费、营养费，以上共计54万余元。
【案例评析】
本案为了确定过错和因果关系分别 委托法医和医学会做了两次鉴定，两次鉴定虽然都认定被告存在医疗过错，但理由明显不同。法医认为在病人出现胎膜早破、胎心下降、羊水污染、宫缩乏力的情况 下应及时剖宫产，被告坚持阴道分娩和产钳助产造成胎儿宫内窘迫、缺血缺氧性脑病的发生。医学会认为催产素使用不规范和新生儿抢救不力造成胎儿宫内窘迫、脑 瘫的后果。本案根据同样的事实，做出不同的分析意见，反映出医疗技术鉴定的复杂性。不同的鉴定机构，不同的鉴定人对于同一问题可能做出不同的判断，与各自 专业水平、分析问题的角度、以及鉴定人的客观公正性有关，也说明目前还没有统一的鉴定依据和规范。临床医学属于一门实践科学，既要遵从常规，也要根据实际 情况随时调整治疗方案，医疗效果和结果与诊治医生的经验、技能、判断高度相关，不同学科和不同学派对同一疾病的诊断和治疗亦有不同认识，缺少统一的、成文 的临床法律规范，更增加了鉴定的难度和变化。依据民事诉讼证据规则27条规定，申请重新鉴定或补充鉴定、重新质证或者补充质证等也仅是从程序上为当事人提 供救济途径，但如何才能使鉴定结论符合客观实际情况，不再出现鉴定结论的冲突还需立法和实践发展逐步解决，更需要专业法律人士的推动。
本案中，法 院对于原告的损失是分阶段判决的，第一次支持了5年内的损失，第二次支持了6年内的损失，这种判决方式在实践中并不多见。法院一般会判决被告赔偿原告已经 发生的实际损失，对于未发生的损失不予处理，让原告等实际发生后再另行起诉。也有一些案件，法院会判决被告一次性赔偿原告各项损失，包括已经实际发生的损 失和后续可能发生损失。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》17条、19条确定了后续损失一并赔偿的原则，限定为医疗证明或 者鉴定结论确定必然发生的费用，又在33条规定了定期金支付方式。所以，实践中也有法院确定了全部损失的数额，然后判决被告分阶段给付，直至原告失去给付 条件，如死亡或痊愈。以上方式各有利弊。一次性赔偿避免了重复诉讼，减少了当事人的诉累，但及时支付增加了被告的负担，如若原告在治疗期内死亡，被告已付 款项也不能主张返还，对被告不够公平；实际发生后再起诉赔偿还有诉讼时效问题，需要反复多次起诉，增加当事人的诉讼成本，造成诉累。而且原告先行支付治疗 费用的能力很低，在被告责任较小的情况下，即使原告先行支付费用，得到被告补偿也很少，原告只能放弃后续治疗，对患者来讲也不公平；定期金方式虽然解决了 上述两种判决对原告或被告可能构成不当得利问题，但定期金固定了赔偿数额，随着物价水平的提高，固定的赔偿费用与患者的实际治疗费用差距会越来越大，对患 者也不是很有利。本案分段解决赔偿的方式，既满足了患者后续治疗费的实际需要，也考虑了医院一次性支付的困难，且虽物价水平提高，赔偿标准也可以调整，对 患者也是有力的。本案的判决方式掌握了人身损害赔偿司法解释的要义，也符合实际情况。
【法律链接】
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干 规定》第二十七条：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机 构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有 缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。
《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问 题的意见（试行）》：15、当事人没有明确是申请进行医疗事故技术鉴定还是其他医疗鉴定的，应要求其予以明确。一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴 定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定，并要求提出医疗事故技术鉴定申请的一方当事人预交鉴定费。人民法 院已经委托进行有关医疗过错的司法鉴定并有鉴定结论，当事人又申请进行医疗事故技术鉴定的，是否准许，应从严掌握。16、医疗行为经鉴定构成医疗事故，当 事人又申请就医疗过错进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错进行司法鉴定，人民法院认为有必要的，应予支持。
《最 高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗 费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复 护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬 事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条　医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担 相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际 发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第三十三条　赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾 赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费 用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。

撰稿人：北京市金栋律师事务所唐泽光
2011年11月3日